2023年，在区委、区政府的坚强领导下，区医保局持续深化“一改两为”，紧密围绕医保工作目标任务，精心组织，扎实开展工作，全面完成年初既定工作目标，现就2023年工作开展情况及2024年工作安排报告如下：

一、工作完成情况

（一）基本医疗保险基金运行平稳。2023年职工医保统筹基金收入17079万元，支出9124万元，当期结余7955万元，当期结余率为46.6%，累计结余15312万元，统筹基金累计结余可支付月数为20个月；2023年城乡居民医保基金收入51151万元，支出56286万元，当期结余-5135万元，当期结余率为-10%，累计结余15602万元，统筹基金累计结余可支付月数为3个月。

（二）聚焦民生工程，着力提升医保待遇。一是不断完善三重保障制度。2023年，全区城乡居民参保人口50.6万余人，参保率达98.41%。基本医疗保险补偿53.7万人次、大病保险补偿3.5万人次；直接救助6.58万人次，救助资金3525万元。二是落实分类资助缴费全覆盖。完善困难人员分类资助参保政策，2023年困难群体享受参保资助政策共45640人，资助金额1229万元。三是有效衔接乡村振兴，做好因病致贫返贫预警监测。及时将相关人员信息推送给民政、乡村振兴等部门，及时预警，提前介入，全年向相关部门推送预警人员1.2万余人次。

（三）聚焦便民利民，着力提升经办服务。一是加快构建15分钟医保服务圈。目前，澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：能够提供相应服务事项的镇（街道）共20个，覆盖率达100%；能够提供帮办代办医保服务事项的村（社区）共219个，覆盖率达100%；组级医保服务纳入农村网格化服务管理的组（小区）共3749个，覆盖率达100%。二是搭建“一件事一次办”部门联办平台，优化服务流程6项，取消不合理规定15起，门诊慢特病实行“无纸化”申报和“帮办代办”服务。三是优化异地就医备案手续，全年在安徽医保公共服务网上备案完成审核5000余人次。四是探索“互联网+医保”创新发展。积极推进医保服务“掌上办”、“网上办”，网上办件月均达到5000件以上。

（四）聚焦带量采购，着力推动支付改革。一是持续推进药品耗材集中带量采购。2023年，共完成国采第7批等5个批次集采专项预付资金拨付工作，共计拨付集采专项预付金近130万元。二是积极推进DRG支付方式改革。2023年6月开始实行DRG支付方式付费以来，通过大数据对比，主观过度医疗和过度检查得到合理控制，有效的抑制不合理医疗费用上涨，本地住院实现次均医疗费用、个人负担率的同步下降，参保人就医待遇水平明显提升。三是巩固提升医保电子凭证全流程应用。坚持月季考评通报机制，激活率由2021年的54.84%上升至目前83%，8家二级及以上医院实现挂号、支付、取药等全流程场景应用。

（五）聚焦基金安全，着力推进专项治理。2023年，对全区539家定点医药机构开展现场检查，检查覆盖率100%，完成市医保局移交线索8起。2023年，累计作出行政处罚2起，协议处理138家，约谈整改84家，扣除医保医师年度积分3人，追回医保基金250.46万元、按协议扣回违约金31.31万元、行政处罚0.15万元，共计281.92万元。

（六）聚焦信访维稳，着力化解社会矛盾。一是强化领导，落实责任。二是强化宣传，畅通信访渠道。三是加大排查，消除隐患。2023年，我局共受理信访件6件，市12345热线292件，市局交办单60件，省长信箱23件，国家医保局3件，人民网留言1件，区长批示件2件，部门信箱17件，小微平台1件，池州人网留言2件，共计401件，其中投诉类172件、咨询类121件、求助类100件、建议类7件、举报类1件，另单位自办件12件，全部及时办理及回复，回访满意率100%。

二、存在问题

一是城乡居民大病保险支出增速过快。近年来，城乡居民大病保险支出增速过快，全市2023年已统一调标为130元/人，但经测算，目前人均支出标准在140-150元区间。

二是异地就医管理难度较大。异地就医行为本身难以控制，异地就医费用审核成本较高，异地就医基金监管难度大，容易引起骗保问题。

三、2024年工作思路

（一）健全完善“三重”保障制度。健全完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，支持和规范各类补充医疗保险制度，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工医疗救助等制度衔接，根据省市工作部署，适时启动长期护理保险工作。

（二）全面落实集中带量采购。一是强化医药管理工作的领导，压实全区各公立医药机构落实医药管理和国家集采政策主体责任。二是压实医共体中心药房责任，会同卫健部门进一步优化规范医共体中心药房管理制度，实行医共体中心药房医药采购负责制。三是完善国家集采基金结余留用考核兑现政策，促进国家集采考核兑现常态化、制度化。

（三）狠抓医保基金监管。一是持续保持打击欺诈骗保高压态势。建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。二是建立监督检查常态化机制。建立智能监控为主、线下稽查为辅、第三方监管力量参与的立体式、全方位、无死角的监管模式。三是健全医疗保障社会监督激励机制。实行定点医药机构分级分类和清单式监管，提高基金监管的针对性、精准性和时效性。

（四）提升医保经办服务能力。一是加快构建“15分钟医保服务圈”建设，在全覆盖的基础上，按照好中选优的原则建设一批2024年市级“15分钟医保服务圈”示范点。二是按照省市要求，结合工作实际，继续推出医保便民新举措，切实提升全区参保对象就医便捷度。三是进一步规范医保业务经办程序，持续加大医保业务培训，不断提升经办服务能力。