2023年上半年，在区委、区政府的坚强领导及市医保局的精心指导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的二十大精神，持续深化“一改两为”，紧密围绕医保工作目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将2023年上半年工作总结及下半年工作安排报告如下。

一、基金运行情况

城镇职工基本医疗保险。1-5月，基金总收入9129万元，总支出6438万元，当期结余2691万元，累计结余27594万元(其中：统筹基金10602万元，个人账户基金16955万元，待转基金37万），统筹基金累计结余可支付月数为9个月，基金运行平稳。

城乡居民基本医疗保险。1-5月，基金总收入37984万元，总支出24667万元，当期结余13317万元，累计结余34045万元。扣除应付未付款7541万元，账面基金净结余26504万元。由于收入集中在上半年入账及大病保险近年来从历年结余列支等因素，实际基金结余仅能维持一年平衡，且需动用风险基金。

二、重点工作开展情况

（一）坚持从严从实，机关党的建设不断夯实。一是坚持以政治建设统领全面从严治党。召开2023年度医疗保障暨党风廉政建设工作会议，将党风廉政建设工作与医保业务工作同谋划、同部署、同落实。聚焦医保待遇支付、医保经办、医药服务管理及基金监管等关键领域，组织开展医疗保障系统警示教育典型案例专题学习，推动全面从严治党和党风廉政建设同业务工作深度融合。二是强化理论武装。通过理论学习中心组、局党组扩大会议及全体干部职工会议等方式，深入学习党的二十大精神及习近平总书记澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：医疗保障工作的重要指示批示精神，不断提升干部职工政治“三力”。三是始终将意识形态工作摆在突出位置，严格落实意识形态工作责任制。把意识形态、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，牢牢掌控网络意识形态主导权。四是大兴调查研究，深化“一改两为”。今年4月，局党组开展“解难题、促发展”专题调研，局党组书记带队实地走访5家医药机构，广泛听取医保工作者、两定机构一线工作人员在实际工作中发现的问题，共收集问题意见43件，已整改12件，形成专题报告2份。五是严肃开展党内组织生活。持续打造“党徽闪耀 阳光医保”党建品牌，召开2022年度专题民主生活会及组织生活会，党组书记及班子成员以普通党员身份参加所在支部组织生活会，扎实开展批评与自我批评、党员民主评议及党员谈心谈话活动。常态化开展主题党日、过党员政治生日及书记上党课等活动，设置“党员示范岗”，号召全局党员干部亮明身份，发挥模范带头作用。

（二）注重公平适度，惠民保障力度不断加大。一是不断完善三重保障制度。坚持基本医保实施公平普惠保障政策，大病保险对特困人员、低保对象和监测对象实施倾斜支付，继续夯实医疗救助托底保障。截止5月底，全区基本医疗保险补偿23.7万人次，基金支付2.01亿元；大病保险补偿7429人次，补偿2509万元。直接医疗救助2.5万人次，直接救助1575万元（其中住院5444人次，1062万元）。二是扎实推进全民参保扩面工作。及时召开基本医疗保险参保扩面工作培训会，“线上+线下”全方位开展参保扩面宣传，以点对点入户调查核查为切入口，聚焦在校大学生、新生儿婴幼儿、流动人群等重点群体，对上级下发的暂停参保人员名单进行全面核查，截止5月底，全区城镇职工参保率100%，城乡居民参保率98.6%（其中困难群体和重点人员参保率达100%）。三是落实分类资助缴费全覆盖。完善困难人员分类资助参保政策，2023年困难群体享受参保资助政策共45374人，资助金额1221万元。四是有效衔接乡村振兴，做好因病致贫返贫预警监测。及时将经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用超过5000元以上的人员信息，推送给民政、乡村振兴等部门，及时预警，提前介入，跟进落实精准帮扶措施，1-5月已向相关部门推送预警人员4980人次。五是持续开展依申请救助工作。1-5月依申请救助因病致贫重病患者235人次，医疗救助225.4万元。

（三）立足便民利民，医保经办服务不断优化。一是积极推动医保经办服务下沉。加快构建15分钟医保服务圈，畅通服务群众“最后一公里”。成立了以分管区长为组长的工作领导小组，制定实施方案、按照“政府主导、部门协同”工作模式高位推进。目前已完成3个镇、7个村项目建设工作，所有经办人员理论培训工作已全面完成，实现居民参保登记、医疗救助等10种高频率服务事项就近到镇、街道、村（居）办理，预计年底前实现镇（街道）、村（社区）全覆盖。二是规范窗口业务办理。医保38项经办事项全部入驻新政务大厅窗口，编制办事指南，实行清单管理，统一经办服务规程，推行一网通办，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、 一窗口办理、 一单制结算”。建立窗口人员考核机制，实施医保经办服务“好差评"制度，全面提升办事效率。三是持续开展“书记局长走流程”活动，搭建“一件事一次办”部门联办平台，“零距离”服务群众。开展医疗机构报销服务规范化管理督查督办活动，压实住院和门诊报销、慢特病管理、异地就医直接结算等“一站式”服务。实施医保经办线上线下综合服务，优化服务流程6项，取消不合理规定15起，门诊慢特病实行“无纸化”申报和“帮办代办”服务。四是优化异地就医备案手续，依托国家异地就医管理子系统，推进异地就医线上备案、住院和门诊费用跨省直接结算，提供线上线下一体化服务。上半年安徽医保公共服务网上备案完成审核2124人次，审核通过1745人次；国家异地就医网上备案完成审核1418人次，审核通过848人次。五是探索“互联网+医保”创新发展。积极推进医保服务“掌上办”、“网上办”、“自助办”、“刷脸办”多渠道方式业务办理，医保网上办件月均达到5000件以上，网上办件率不断攀升。六是提升经办服务能力。扎实开展“医保业务知识讲堂”及“党建引领促发展 医保服务争先锋”大练兵大比武活动。今年以来，区医保政务服务窗口荣获“澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：巾帼文明岗”，多次蝉联“最佳服务窗口”等称号，医保窗口整体服务能力水平明显提升。

（四）突出精准发力，基金安全监管不断强化。一是加强政策宣传培训。利用年度协议集中签订及全覆盖现场检查等契机，通报两定机构医保违法违规典型案例，常态化宣传医保政策法规，深入开展医保基金监管集中宣传月活动，编印各类宣传折页、手册55000份，推送打击欺诈骗保短信27.8万条。二是强化部门协同。联合区人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委五部门印发了打击欺诈骗保专项整治工作实施方案，组织召开了2023年全区打击欺诈骗保专项整治会议，针对骨科、血液净化、心血管内科和医疗检查、检验、康复理疗等重点领域，查处46家医疗机构涉及违规金额53.58万元；重点药品领域查处3家医药机构涉及违规金额0.17万元。三是有序开展全覆盖检查。制定年度医保基金监管工作计划，根据监管对象性质及诊疗水平，分类制定现场检查方案，明确检查重点，做到“有的放矢”，提升监管效率。1-5月份，共对295家定点医药机构开展现场检查，作出行政处罚1起，考虑违法情节及后果，给予警告处罚。作出协议处理82起，追回医保基金146.51万元（其中追回本金141.35万元，按协议扣除违约金5.16万元）。扣除医保医师年度积分1人，约谈整改75家。四是积极引入第三方参与监管。今年1月，以政府购买服务的方式，引入第三方机构对我区1家二级医疗机构开展现场检查，追回违规费用25.38万元。常态化指导商保机构做好外伤调查，截至目前，商保机构开展床前调查2536例，下乡走访调查658例，会商决议案件9例，合理减少医保基金支出419.39万元。五是做好举报案件查处工作。5月份，根据市局移交投诉举报线索，对辖区1家药店“重要信息未及时变更”的行为进行现场查处，约谈药店相关负责人，并追回违规费用1.06万元。六是推进医保信用体系建设。组织辖区定点医药机构集中签订诚信服务承诺书302份，推动医药机构从自身做起，坚决抵制欺诈骗保行为。七是加强智能监控操作应用。联系市局工程师给区监管中心7名工作人员智能监控系统赋权，并积极组织学习操作手册及视频演示内容，提升医保基金监管智能化水平。

（五）坚持守正创新，医保领域改革不断深化。一是深化支付方式改革。完善医保基金总额预算管理，科学制定总额预算。积极推行以按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付方式改革，组织辖区医疗机构经办人员多次召开DRG业务培训及数据质控座谈会，统一思想，严格病案首页质量管理，对标对表查缺补漏，提升DRG分组精准度，6月份，我区DRG支付方式改革进入正式付费阶段。二是持续推进药品耗材集中带量采购。成立了全区集中采购工作领导小组，出台了《澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：保障医药安全暨推进国家及省组织药品耗材集中带量采购和使用工作实施方案》，健全了以“双优先”和医保基金预付、结余留用考核兑现为重点的“七项制度”，联合区财政局出台了《池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策管理暂行办法》，将医疗机构集采执行情况纳入医保定点服务协议管理和年度绩效考核范围。上半年，全区33家公立医疗机构提前超额完成3个批次（年度）的国采任务，最高完成率为252.02%，主要覆盖糖尿病、高血压、抗肿瘤和罕见病等治疗领域，集采药品平均降幅53%，最高降幅93%，显著降低群众医药负担。三是巩固提升医保电子凭证激活、结算等就医服务全流程应用。紧紧围绕省市局年度目标考核任务，坚持月季考评通报机制，医保电子凭证激活率由2021年的54.84%上升至目前82.59%，全区533家定点医药机构实现了医保电子凭证支付全覆盖，共有8家二级及以上医疗机构已实现医保电子凭证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程场景应用，9家医药机构实现刷脸支付。四是推进区域医保数据平台建设工作。结合工作需要，弥补目前医保信息平台“报表”短板，开发区域数据平台，推进数字化转型，开展多元深度的医保大数据挖掘分析，为医保基（资）金结（清）算、政策制定与执行、精细化管理、公共服务提供有力支撑。

（六）聚焦信访维稳，防范化解能力不断增强。一是强化领导，落实责任。成立以主要领导任组长的信访维稳工作小组，建立健全“党建+信访”工作体系，安排专人负责信访工作，出台信访工作制度，严格办事程序，细化办事流程，要求对来信来访、电话咨询及网上信访事件严格依法依规处理，及时回应群众诉求，确保“件件有回音、事事有着落”，着力化解社会矛盾。二是强化宣传，畅通信访渠道。通过加大对医疗保障政策、欺诈骗保行为和举报奖励办法宣传，消除群众疑虑。通过公开监督举报电话，拓宽线索来源，畅通反映途径，方便群众监督。三是加大排查，消除隐患。通过进医院、进药店、进社区、进企业面对面地开展调查走访排查群众诉求和热点问题，做到及时回应解决医保领域存在的突出问题，从源头上消除隐患。上半年，共受理信访件3件，市长热线145件，市局交办单24件，人民网留言1件，池州人网留言2件，省医保局信箱9件，国家医保局信箱1件，政民互动1件。全部及时办理回复，回访满意率100%。

三、存在问题

（一）基金运行仍面临风险。一是区域外住院补偿资金持续增长，转外就医比例越来越高，一定程度上挤占了基金资源，基金支出压力较大；二是定点医药机构一定程度上仍然存在低标准（低指征）住院、过度检查、过度治疗等违规现象，基金监管压力较大。

（二）医保信息系统建设有待完善。医疗、医保、医药之间缺乏统一的信息共享平台，医保智能审核监控系统刚刚上线，在利用大数据进行医保管理方面还需进一步完善。

（三）异地就医基金监管难度大。一是异地就医行为难以有效控制。二是异地就医费用审核成本高难度大。三是异地就医监管实操中手段不够，取证困难，违规处理难以落实。  

四、下半年工作安排

（一）推进全覆盖参保，让全民医保惠及全区人民。扩大宣传渠道，创新宣传方式，以通俗易懂、灵活多样的形式提高群众对参保政策的知晓度，调动群众参保缴费积极性。充分运用全民参保数据信息，以退捕渔民、灵活就业人员、农民工、新业态从业人员等特殊群体为重点，对各类人员参加医疗保险情况进行全面分析、精准施策，使法定人群“应保尽保”、重点群体“一个不少”，切实维护参保人合法权益，使群众充分享受医疗保障制度改革带来的政策红利。

（二）实行全周期保障，构建多层次医疗保障体系。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，支持和规范各类补充医疗保险制度，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工医疗救助等制度衔接，探索实施长期护理保险。针对性地做好医疗救助、参保缴费与待遇支付、职工门诊共济改革等新政策的宣传和解释，主动服务在前，防范舆情发生。巩固疫情防控和脱贫攻坚成果，做好防贫返贫监测，加强信息共享、精准识别，优化分类参保资助政策，强化实时监测和动态管理，确保应保尽保。全力做好新型冠状病毒感染门诊救治保障及费用结算工作，继续执行好现有医保政策，确保资金及时拨付到位。

（三）深化全领域改革，推动医保事业高质量发展。坚持改革惠民工作理念，同步推进紧密型医共体、药品耗材招采、医药服务价格改革，持续推动医药卫生体制改革，试行优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。贯彻落实国家和省级组织药品集中采购的中选药品结果，推进带量采购，持续推动谈判药品落地，加强中选产品的配备使用管理全流程监督，防止中而不供、降价降质和招而不采、采而不用，充分发挥医保杠杆作用，促进药品医用耗材的合理使用。深化医保支付方式改革，稳步推进DRG付费工作，激励医疗机构增强成本意识，提高绩效管理水平，让老百姓花较少的钱把病治好，享受到优质医疗服务，助力“医保患”三方共赢。

（四）做好全过程服务，将经办服务送群众“家门口”。加快提升医保服务标准化、精细化、信息化水平，全力推进医疗保障服务示范点建设，大力推动医疗保障服务下沉，构建区、镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系，打造医保经办服务“15分钟服务圈”，避免办事群众“多跑腿”，真正提供“就近办”。持续推进医保系统行风建设，根据深化“放管服”改革要求，聚焦群众办事“难点、堵点、痛点”问题，持续深化流程再造，实现办理材料再精简，办理时限再压缩，办理流程再优化，开展门诊慢特病网上申请认定及业务办理，持续推进医保电子凭证激活及移动支付全流程应用，探索建立门诊购药线上结算体系，进一步提高医保经办服务精细度、满意度。加大业务培训力度，不断提升经办能力。

（五）落实全方位监管，切实维护好参保人权益。持续完善部门协作机制，建立沟通协调、案件移送等机制，聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析、高值耗材等重点领域，加强医保医师管理，推进医疗行业内的监管和自律，发挥社会监督的作用，健全医保信用评价体系，形成监管合力。加强行刑衔接，及时移送欺诈骗保线索。扎实推进依法行政，严格落实行政执法“三项制度”，不断提升医保行政执法法治化、规范化水平。加强监管队伍自身业务能力建设，建立规范化培训制度，以专题培训、以查代训、以案释法等方式，多层次开展基金监管业务培训，补齐医保知识理论短板和执法实践短板，全面提升基金监管业务人员能力水平，打造一支高素质专业化的基金监管队伍。