职工医保参保缴费篇

 

（一）职工基本医疗保险参保范围有哪些？

答：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

（二）职工基本医疗保险缴费基数、费率是多少？

答：国家机关、全额拨款事业单位按上年度全部职工工资总额的6.9%，企业按上年度全部职工工资总额的7.3%，其他用人单位可选择上述某一种费率。缴费工资基数低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%缴纳，高于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。

失业人员在领取失业金期间由失业保险基金为其缴纳职工基本医疗保险费，以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为基数，按8.5%比例缴纳基本医疗保险费。

灵活就业人员以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为缴费基数，按8.5%比例缴纳基本医疗保险费。

（三）职工医疗救助金缴费标准是多少？

答：医疗救助金由用人单位或参保人按每人每年120元的标准缴纳。

（四）用人单位和职工履行缴费义务后，何时享受基本医疗保险待遇？

答：用人单位和职工履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。

（五）灵活就业人员参保后，何时享受基本医疗保险待遇？

答：灵活就业人员自缴费之月起，连续足额缴费满三个月后享受职工基本医疗保险待遇。

（六）用人单位中断缴费后如何补缴？

答：用人单位和职工中断缴费的，用人单位应当按照规定补缴，补缴期不享受基本医疗保险待遇。

（七）灵活就业人员中断缴费如何补缴？

答：灵活就业人员中断缴费三个月以内续保的，补齐中断期间的基本医疗保险费用后即可恢复享受职工基本医疗保险待遇；中断三个月以上不超过六个月续保的，补缴次月起恢复享受职工基本医疗保险待遇；中断缴费超过六个月续保的，补缴后连续足额缴费三个月后，恢复享受职工基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

（八）达到什么条件享受退休人员医疗保险待遇？

答：参保人员达到国家法定退休年龄时，医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男职工满25年、女职工满20年的，且在我市实际缴费年限达到10年以上，可享受退休人员医疗保险待遇。未达到规定年限的，以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数、基本医疗保险缴费费率8.5%征收，一次性补缴不足年限的基本医疗保险费后，方可享受职工医保退休人员待遇。

（九）在其他统筹地区参加职工医保的缴费年限，转入池州参加职工医保后如何计算？

答：其他统筹地区转入我市的参保职工，原参保的缴费年限（含视同缴费年限）可与本地的缴费年限合并计算。

（十）职工医保关系跨统筹区转移，中断参保如何补缴？

答：办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，按规定办理职工医保费补缴手续，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；在转移接续前中断缴费超过3个月不超过6个月续保的，从缴费次月起享受职工医保待遇；中断缴费超过6个月续保的，设置3个月待遇享受等待期。

 

 

职工医保待遇享受篇

 

（一）职工基本医疗保险统筹基金支付额度是多少？

答：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊慢特病医疗费用由统筹基金按规定支付。一个保险年度内，职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是6万元。

（二）职工医保参保人员在市内定点医疗机构住院治疗时，起付线及报销比例是多少？

答：

 

 

（三）医疗救助金报销比例、限额多少？

答：参保人员发生的符合基本医疗保险支付规定，超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，由医疗救助金按比例予以补助，补助比例95%，年度最高支付限额15万元。

（四）什么样条件下可以享受职工大病保险？

答：参保人员患大病发生高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，一个年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予保障。

（五）职工大病保险起付线是多少？

答：现行职工大病保险起付线 2万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线标准降低50%。

 

（六）职工大病保险报销比例是多少？

答：一个保险年度内， 参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险各分段支付比例分别提高5个百分点。

（七）职工大病保险封顶吗？

答：职工大病保险不封顶。

 

职工医保门诊共济篇

 

（一）为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

答：职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，主要表现为共济性不够，“有病的不够用，没病的不能用”。

为贯彻落实《国务院办公厅澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），进一步减轻参保职工门诊医药费用负担，根据省政府统一部署，自2022年7月1日起，我省全面实施职工基本医保门诊共济保障机制改革。本次改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。

（二）“共济”指的是什么？

答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

（三）普通门诊医药费用可以享受什么报销待遇？

答：改革后，参保职工一个自然年度内，在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统筹基金按照一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%进行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。

随着改革的深化，普通门诊费用的起付标准、支付比例与支付限额，将随着经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，稳步提高门诊费用报销水平。

(四)普通门诊医药费用怎么进行报销？

答：参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。

（五）个人账户有什么变化？

答：①计入办法改变。在职职工：改革前，由单位缴费部分按一定比例（45周岁及以下按个人缴费基数1.2%；45周岁以上按个人缴费基数1.6%）和本人缴费基数的2%计入；改革后，按照本人缴费基数的2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。以单建统筹模式参加职工医保的在职人员，不设立个人账户。

退休职工：退休职工个人不缴费，个人账户由统筹基金按规定划入。改革前，退休职工按照本人退休金4%划入；改革后，按全省平均基本养老金的2%左右，按每月70元定额划入个人账户。

②使用范围拓宽。允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户，用于支付家庭成员在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用、参加居民医保的个人缴费等费用。

③支付更加规范。个人账户不得用于公共卫生费用（含预防接种疫苗费用）、体育健身或养生保健（含体检费用）等不属于基本医疗保险保障范围的支出，同时严厉打击欺诈骗保。

（六）哪些门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围？

答：①在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；

②职工住院期间发生的门诊费用；

③按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；

④其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

（七）有哪些情形，个人账户停止划入？

答：①在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的；

②职工（含在职、退休）死亡的。

（八）什么情况下，职工医保个人账户资金可进行提取？ 

答：参保人符合以下情况之一：出国定居、本地职工医疗保险终止参保、死亡的，可以申请办理医保个人账户一次性支取。

（九）职工医保个人账户资金提取需提供什么材料？

答：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

②非本人办理需提供代办说明（因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书；主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃职工医保的承诺书）。

（十）每次去看门诊，都要超过起付线才能报销吗？

答：不是必须每次门诊看病都要超过起付线才能报销。如果一次看病就超过起付线，当次就可享受报销。一年内，如果首次看病没有达到起付线，不能报销，下次或者多次看病，合规的医疗费用累计达到起付线以上，即可报销。

（十一）参保职工在药店购药是否可以报销？

答：职工医保参保人员凭定点医药机构医保医师按规定开具的纸质或电子处方、纳入我省医保定点管理的互联网医院开具的复诊处方，在纳入门诊统筹管理的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，由统筹基金按规定支付。

 

 

职工医保门诊慢特病篇

 

（一）职工医保Ⅰ类门诊慢特病有哪些病种？报销起付线、报销比例、支付限额多少？

答：职工医保Ⅰ类门诊慢特病病种报销起付线500元，报销比例70%，年度支付限额见下表。

 

（二）职工医保Ⅱ类门诊慢特病有哪些病种？报销起付线、报销比例、支付限额多少？

答：职工医保Ⅱ类门诊慢特病病种报销起付线500元，报销比例80%，年度支付限额见下表。

（三）职工医保Ⅲ类门诊慢特病有哪些病种？报销起付线、报销比例、支付限额多少？

答：职工医保Ⅲ类门诊慢特病病种报销起付线500元，本市治疗报销比例95%、市外治疗报销比例90%，年度支付限额见下表。

（四）参保职工同时患有多种Ⅰ类门诊慢特病时，支付限额如何确定？

答：参保人员患有多种Ⅰ类慢性病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，增加1000元，最高增加2000元。

（五）参保职工同时患有多种Ⅱ类门诊慢特病时，支付限额如何确定？

答：患有多种Ⅱ类慢性病的，按病种年度支付限额全额累加。

（六）参保职工同时患有Ⅰ类和Ⅱ类门诊慢特病时，支付限额如何确定？

答：参保人员多种慢特病（不含Ⅲ类）病种年度支付限额为Ⅰ类慢特病总支付限额与Ⅱ类慢特病总支付限额累加。

（七）门诊慢特病如何申办？

答：线上和线下两种渠道均可申办。

线上办理：城镇职工基本医疗保险参保人员可在“池州医疗保障”微信公众号中“智慧医保”或皖事通手机APP内安徽医保公共服务平台自主申报,上传申请病种相关的住院、门诊病历资料（包括必要的就医记录、特殊治疗记录或者手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等)即可完成申报，申报、认定进度和办理结果均可在网上查看。

线下办理：城镇职工基本医疗保险参保人员携带申请资料到参保地医保经办服务窗口办理。

（八）网上申办门诊慢特病的具体流程？

答：城镇职工基本医疗保险参保人员通过网上提交慢特病鉴定申请→经办人员预审→预审通过后系统随机分配医疗专家对材料进行鉴定审核→20个工作日内给出鉴定结果→经办人员确认结果→信息系统生效→申请人员自行上网查看认定结果。

（九）门诊慢特病患者在异地就医可以报销吗？

答：参保患者省内跨市或跨省异地就医医保报销政策具体如下：

省内跨市报销：参保患者异地就医备案后持医保电子凭证或社保卡可在已开通门诊慢特病医保刷卡结算资格的医疗机构直接联网结算。

跨省联网报销：目前恶性肿瘤、器官移植、透析、高血压、糖尿病五个病种已开通跨省联网结算，参保患者异地就医备案后持医保电子凭证或社保卡到已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医疗机构就医时，在门诊挂号、就诊、结算等环节，需主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种资格，可在省外定点医疗机构直接联网结算。

如未能在异地医疗机构联网结算成功，参保人可带发票、处方、费用清单、病历等材料回参保地医保经办窗口办理报销。

 

职工医保生育保险篇

 

（一）职工生育保险待遇享受条件是如何规定的？

答：参保人员参加职工基本医疗保险并连续履行缴费义务满9个月的，其职工本人生育或实施计划生育手术符合法律、法规规定的，按规定享受生育保险待遇;连续缴费不满9个月的，不享受生育保险待遇。

参加职工基本医疗保险的参保人员未就业配偶按规定享受生育医疗费用待遇，应当具备连续履行缴费义务满9个月的条件。

连续缴费期的计算自参保人员办理参保登记手续之月起开始，至参保人员或其未就业配偶生育或计划生育手术之月为止。

（二）生育保险待遇包括哪些？

答：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

（三）失业人员、灵活就业人员可以享受哪些生育保险待遇？

答：由失业保险基金代缴基本医疗保险费的失业人员和灵活就业人员享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

（四）妊娠期门诊常规检查费用如何补助？

答：参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的属于分娩前门诊常规检查的医疗费用，按每人600元的标准实行定额补助。

（五）生育医疗费结算标准是多少？

答：顺产：三级医院2200元；二级医院2000元；一级医院1800元；一级以下医院1500元；

助娩产：三级医院2800元；二级医院2600元；一级医院2400元；一级以下医院2000元；

剖宫产：三级医院4200元；二级医院4000元；一级医院3800元；一级以下医院3500元；

多胎生育妊娠的，每多生育一个婴儿，增加其生育医疗费用的10%。

（六）计划生育手术费结算标准是多少？

答：①怀孕3个月以下流产的（含药流）：门诊流产的300元；住院流产的，二级以上医院500元，一级及一级以下医院400元；

②怀孕3个月以上、7个月以下的：住院流产（含药流）1000元。

③放置和取出宫内节育器100元；

④输卵（精）管结扎术1200元；

⑤输卵（精）管复通术3000元。

（七）生育津贴的发放标准？

答：女职工除享受3个月生育津贴，有下列情形之一的，增发生育津贴：

①符合计划生育政策，延长60天产假期间，增发2个月生育津贴；

②符合医学指征实施剖宫产手术的，增发半个月生育津贴；

③多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增发半个月生育津贴。

女职工妊娠3个月以上7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴；3个月以下流产或患子宫外孕的，享受1个月的生育津贴。

生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为计发标准。

（八）正常参保男职工其未就业配偶可以享受哪些待遇？

答：参保男职工未就业配偶符合计划生育政策规定，发生符合生育保险支付范围的医疗费用按50%支付。已享受城乡居民基本医疗保险的由生育保险基金补差至50%。

 

 

 

职工医保异地就医篇

 

（一）哪些人可以申请办理异地就医直接结算？

答：异地长期居住人员和临时外出就医人员办理异地就医备案后可以享受直接结算服务。

（二）异地长期居住人员是指哪些人？

答：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。

（三）什么是异地安置退休人员？

答：异地安置退休人员，指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。

（四）什么是异地长期居住人员？

答：异地长期居住人员，指在异地长期生活居住的人员。

（五）什么是常驻异地工作人员？

答：常驻异地工作人员，指单位派驻异地工作的人员。

（六）临时外出就医人员是指哪些人？

答：包括异地转诊人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

（七）什么是异地转诊人员？

答：异地转诊人员，指经本市具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见转往市外定点医疗机构就医的参保人员。

（八）什么是异地急诊抢救人员？

答：异地急诊抢救人员，指突发疾病在异地医疗机构急诊急救的人员。

（九）什么是其他临时外出就医人员？

答：其他临时外出就医人员，指未经本市具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见，自行前往市外定点医疗机构住院治疗的参保人员。

（十）省内异地就医直接结算医保支付政策是什么？

答：省内异地就医直接结算的住院、门诊慢特病医疗费用，执行参保地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

（十一）跨省异地就医直接结算医保支付政策是什么？

答：跨省异地就医直接结算的住院、门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

（十二）异地长期居住人员备案有效期多久？

答：异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”。

（十三）临时外出人员备案有效期多久？

答：临时外出人员，实行“一次备案、12个月有效”。

（十四）在市外就医时来不及备案，先行住院了怎么办？

答：参保人员异地就医出院结算前补办异地就医备案的，视为有效备案，可享受直接结算服务。

（十五）无第三方责任外伤参保人员是否享受异地就医直接结算服务？

答：对无第三方责任的外伤医疗费用，经参保人员本人或授权委托人签署个人承诺书后，可纳入异地就医直接结算范围。

（十六）异地长期居住人员在备案地就医享受什么医保待遇？

答：异地长期居住人员在备案地就医直接结算时基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行池州市规定的本地就医时的标准。

（十七）是否支持异地长期居住人员双向享受医保待遇？

答：异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地规定的本地就医时的标准。

（十八）异地长期居住人员在居住地转外就医享受什么医保待遇？

答：异地长期居住人员在居住地符合转外就医规定的，执行参保地临时外出就医人员转诊待遇政策。

（十九）参保职工办理异地长期居住人员备案后，住院报销起付线、报销比例为多少？

答：

（二十）参保职工办理异地转诊备案后，住院报销起付线、报销比例为多少？

答：

（二十一）参保职工未办理省内异地转诊备案，住院报销起付线、报销比例为多少？

答：

（二十二）参保职工未办理跨省异地转诊备案，住院报销起付线、报销比例为多少？

答：

（二十三）参保人员如何办理异地就医备案？

答：池州市参保人员自己或委托他人办理异地就医备案主要有5个路径，具体如下：

路径1：本人或授权委托人下载并打开“国家医保服务平台”手机APP，注册并开通医保电子凭证，依次点击“在线办理”专区下的“异地备案”-“异地就医备案申请”，进入异地就医备案申请页面；参保人根据自己的实际情况，选择“参保地”、“就医地”、“参保险种”、“备案类型”后开始备案。（此方式只适用于参保人员跨省异地就医备案，如在省内就医请选择其他方式进行备案。）

路径2：本人或授权委托人微信关注“池州医疗保障”微信公众号，在微信公众号首页点击“智慧医保”，选择“医保大厅”点击进入“安徽医保公共服务”页面，依次点击“异地就医备案”-“异地就医备案登记”，进入异地就医备案登记页面填写相关备案信息后提交申请。

路径3：本人或受授权委托人下载并打开“皖事通”手机APP,依次点击“安徽医保公共服务”-“异地就医备案”-“异地就医备案登记”，进入异地就医备案登记页面填写相关备案信息后提交申请。

路径4：本人或授权委托人到医保经办机构服务窗口办理异地就医备案。

路径5：本人或授权委托人拨打电话至医保经办机构服务窗口办理异地就医备案。

（二十四）参保人员异地就医如何结算？

答：池州市参保人员首先应进行异地就医备案，在备案统筹区已开通异地就医直接结算功能的定点医疗机构就诊时，凭医保电子凭证或社保卡就医，可实现异地就医医保直接联网结算。如无法实现异地就医医保直接联网结算的，可在参保地医保经办机构报销相关就诊费用。

 

 

居民医保参保缴费篇

 

（一）哪些人应当参加城乡居民医保？

答：除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民基本医疗保险参保对象，具体包括：

①本市户籍城乡居民；

②非本市户籍持有本市居住证且在原籍未参加基本医疗保险的人员及其未成年子女；

③各类在校学生；

④在我市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民；

⑤持《外国人永久居留证》在我市居住未就业的外国人；

⑥其他应参保人员。

已参加职工基本医疗保险或在外市参加下年度城乡居民基本医疗保险的，不允许重复参保。

（二）城乡居民医保集中缴费期是什么时间？

答：城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度，参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费。我市居民集中参保缴费时间为：每年9月1日至12月31日。

（三）如何缴纳城乡居民医保费？

答：①线上缴费。登录“池州税务”微信公众号、皖事通APP、支付宝等办理参保缴费。职工医保个人账户绑定家庭成员（配偶、父母、子女）后，可为其代缴城乡居民参保费用。

②线下缴费。持户口簿或居住证，到户籍或居住地社区（村）居委会办理参保缴费。

（四）新生儿如何参保？

答：新生儿实行“落地”参保政策，新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受当年居民医保待遇；超过3个月参保缴费的，自参保缴费次日起享受当年居民医保待遇。

（五）哪些特殊人群可在非集中参保期补办参保？

答：①已连续2年（含2年）以上参加职工基本医疗保险（不含补缴）因就业等个人状态变化中断缴费，在居民医保集中参保缴费期结束后可补办城乡居民医保参保手续，中断缴费不超过3个月的，参保缴费次日起享受医保待遇；中断缴费超过3个月以上的，设置6个月待遇等待期，等待期期间发生的医疗费用居民医保不予报销。

②当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口等救助对象，在居民医保集中参保缴费期结束后可补办居民医保参保手续，自参保缴费次日起享受待遇。

③刑满释放人员自刑满释放之日起3个月内参加城乡居民医保的，自参保缴费次日起享受医保待遇。

④国家和省规定的其他可以补办参保缴费手续的情形。

（六）城乡居民已缴纳下一年度居民医保费，哪些情况可以办理退款？

答：城乡居民已缴纳下一年度居民医保费，符合下列条件的，可申请办理退款：

①城乡居民医保参保人员缴纳了有关费款，但在下年度1月1日前发生移民国外、服刑、死亡等情况，无法享受城乡居民医保待遇；

②城乡居民医保参保人员缴纳了有关费款，在下年度1月1日前已参加职工基本医疗保险或其他统筹区城乡居民医疗保险；

③因政策调整，参保人员身份变更等因素导致的多缴费款。

 

居民医保待遇享受篇

 

（一）参保居民普通门诊如何报销？

答：参保城乡居民在统筹地区内二级及以下医疗机构发生的符合规定的普通门诊医药费用纳入基本医疗保险报销范围。普通门诊医药费用报销不设起付线，报销比例为55%，年度报销限额为150元。

（二）大额普通门诊费用如何报销？

答：参保城乡居民在二级及以上医疗机构普通门诊发生的不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的医药费用，年度起付线为1000元，医药费用超过起付线以上部分报销比例为45%，年度报销限额为2500元。

（三）罕见疾病门诊费用如何报销？

答：参加城乡居民基本医疗保险的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度报销限额为2万元。

（四）居民“两病”门诊是什么？

答：参保居民单纯患有“高血压、糖尿病”，未达到门诊慢特病标准但确需采取药物治疗，纳入“两病”门诊用药保障。

（五）居民“两病”门诊如何报销？

答：“两病”门诊报销不设起付线，参保患者在二级及以下定点基层医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由城乡居民基本医疗保险基金按55%比例支付。“两病”按病种分别设置年度报销限额，其中高血压为350元，糖尿病为400元。

（六）居民基本医保报销额度是多少？

答：城乡居民基本医疗保险待遇包括门诊待遇、普通住院待遇和其他医疗待遇。一个保险年度内，城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付限额为30万元。

（七）参保居民在本市住院如何报销？

答：参保城乡居民在我市定点医疗机构发生的符合 “两个目录”和“负面清单”规定的医药费用超过起付线以上部分纳入基本医疗保险报销范围。基本医保基金按下列规定支付：

市内一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；市内二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；市内三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；市内三级（省属）医疗机构1000元，报销比例70%。

（八）住院起付标准有减免吗？

答：白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病患者同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。

（九）城乡居民大病保险是指什么？

答：参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

（十）大病保险起付线是多少？

答：大病保险起付线 1.4 万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线标准降低50%。

（十一）大病保险报销比例是多少？

答：对于一个保险年度内经城乡居民基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规费用累计超过大病保险起付线部分，由大病保险基金分段报销，合规费用实行“负面清单”制度。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险各分段支付比例分别提高5个百分点。

（十二）大病保险封顶吗？

答：省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。特困人员、低保对象、返贫致贫人口不设封顶线。

（十三）参加城乡居民基本医疗保险享受生育医疗保险吗？

答：参保群众享受900元住院分娩（含剖宫产）定额补助。妊娠期、分娩期发生并发症或合并症住院医疗费用按住院报销，不再享受定额补助。

（十四）意外伤害住院费用支付标准是多少？

答：明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用按政策范围内医药费用的40%报销，封顶线为2万元。

注：因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（十五）残疾人参保群众有哪些待遇保障？

答：残疾人凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。不设起付线，报销比例为50%，单次报销限额为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

 

居民医保门诊慢特病篇

 

（一）居民医保Ⅰ类门诊慢特病有哪些病种？报销起付线、报销比例、支付限额多少？

答：居民医保Ⅰ类门诊慢特病病种报销起付线150元，报销比例60%，年度支付限额见下表。

 

（二）居民医保Ⅱ类门诊慢特病有哪些病种？报销起付线、报销比例、支付限额多少？

答：居民医保Ⅱ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行，年度支付限额见下表。

（三）居民医保Ⅲ类门诊慢特病有哪些病种？报销起付线、报销比例、支付限额多少？

答：居民医保Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行，年度支付限额见下表。

（四）参保居民同时患有多种Ⅰ类门诊慢特病时，支付限额如何确定？

答：参保人员患有多种Ⅰ类慢性病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，增加500元，最高增加1000元。

（五）参保居民同时患有多种Ⅱ类门诊慢特病时，支付限额如何确定？

答：患有多种Ⅱ类慢性病的，按病种年度支付限额全额累加。

（六）参保居民同时患有Ⅰ类和Ⅱ类门诊慢特病时，支付限额如何确定？

答：参保人员多种慢特病（不含Ⅲ类）病种年度支付限额为Ⅰ类慢特病总支付限额与Ⅱ类慢特病总支付限额累加。

（七）门诊慢特病如何申办？

答：线上和线下两种渠道均可申办。

线上办理：城乡居民基本医疗保险参保人员可在“池州医疗保障”微信公众号中“智慧医保”或皖事通手机APP内安徽医保公共服务平台自主申报,上传申请病种相关的住院、门诊病历资料（包括必要的就医记录、特殊治疗记录或者手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等)即可完成申报，申报、认定进度和办理结果均可在网上查看。

线下办理：城乡居民基本医疗保险参保人员携带申请资料到参保地医保经办服务窗口办理。

（八）网上申办门诊慢特病的具体流程？

答：城乡居民基本医疗保险参保人员通过网上提交慢特病鉴定申请→经办人员预审→预审通过后系统随机分配医疗专家对材料进行鉴定审核→20个工作日内给出鉴定结果→经办人员确认结果→信息系统生效→申请人员自行上网查看认定结果。

（九）门诊慢特病患者在异地就医可以报销吗？

答：参保患者省内跨市或跨省异地就医医保报销政策具体如下：

省内跨市报销：参保患者异地就医备案后持医保电子凭证或社保卡可在已开通门诊慢特病医保刷卡结算资格的医疗机构直接联网结算。

跨省联网报销：目前恶性肿瘤、器官移植、透析、高血压、糖尿病五个病种已开通跨省联网结算，参保患者异地就医备案后持医保电子凭证或社保卡到已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医疗机构就医时，在门诊挂号、就诊、结算等环节，需主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种资格，可在省外定点医疗机构直接联网结算。

如未能在异地医疗机构联网结算成功，参保人可带发票、处方、费用清单、病历等材料回参保地医保经办窗口办理报销。

 

 

居民医保异地就医篇

 

（一）哪些人可以申请办理异地就医直接结算？

答：异地长期居住人员和临时外出就医人员办理异地就医备案后可以享受直接结算服务。

（二）异地长期居住人员是指哪些人？

答：在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。

（三）临时外出就医人员是指哪些人？

答：包括异地转诊人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

（四）什么是异地转诊人员？

答：答：异地转诊人员，指经本市具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见转往市外定点医疗机构就医的参保人员。

（五）什么是异地急诊抢救人员？

答：异地急诊抢救人员，指突发疾病在异地医疗机构急诊急救的人员。

（六）什么是其他临时外出就医人员？

答：其他临时外出就医人员，指未经本市具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见，自行前往市外定点医疗机构住院治疗的参保人员。

（七）省内异地就医直接结算医保支付政策是什么？

答：省内异地就医直接结算的住院、门诊慢特病医疗费用，执行参保地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

（八）跨省异地就医直接结算医保支付政策是什么？

答：跨省异地就医直接结算的住院、门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

（九）异地长期居住人员备案有效期多久？

答：异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”。

（十）临时外出人员备案有效期多久？

答：临时外出人员，实行“一次备案、12个月有效”。

（十一）在市外就医时来不及备案，先行住院了怎么办？

答：参保人员异地就医出院结算前补办异地就医备案的，视为有效备案，可享受直接结算服务。

（十二）无第三方责任外伤参保人员是否享受异地就医直接结算服务？

答：对无第三方责任的外伤医疗费用，经参保人员本人或授权委托人签署个人承诺书后，可纳入异地就医直接结算范围。

（十三）异地长期居住人员在备案地就医享受什么医保待遇？

答：异地长期居住人员在备案地就医直接结算时基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行池州市规定的本地就医时的标准。

（十四）是否支持异地长期居住人员双向享受医保待遇？

答：异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地规定的本地就医时的标准。

（十五）异地长期居住人员在居住地转外就医享受什么医保待遇？

答：异地长期居住人员在居住地符合转外就医规定的，执行参保地临时外出就医人员转诊待遇政策。

（十六）参保居民办理异地长期居住人员备案后，住院报销起付线、报销比例为多少？

答：

定点医疗机构等级	起付线（元）	报销比例
一级及以下医疗机构	200	85%
二级和县级医疗机构	500	80%
三级（市属）医疗机构	700	75%
三级（省属）医疗机构	1000	70%

 

（十七）参保居民办理省内异地转诊备案后，住院报销起付线、报销比例为多少？

答：

定点医疗机构等级	起付线（元）	报销比例
一级及以下医疗机构	400	80%
二级和县级医疗机构	1000	75%
三级（市属）医疗机构	1400	70%
三级（省属）医疗机构	2000	65%

 

注：对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例45%。

（十八）参保居民办理省外异地转诊备案后，住院报销起付线、报销比例为多少？

答：到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

注：对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例40%。

（十九）参保居民未办理省内异地转诊备案，住院报销起付线、报销比例为多少？

答：

定点医疗机构等级	起付线（元）	报销比例
一级及以下医疗机构	400	70%
二级和县级医疗机构	1000	65%
三级（市属）医疗机构	1400	60%
三级（省属）医疗机构	2000	55%

注：对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例35%。

（二十）参保居民未办理跨省异地转诊备案，住院报销起付线、报销比例为多少？

答：到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例50%。

注：对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例30%。

 

（二十一）参保人员如何办理异地就医备案？

答：池州市参保人员自己或委托他人办理异地就医备案主要有5个路径，具体如下：

路径1：本人或授权委托人下载并打开“国家医保服务平台”手机APP，注册并开通医保电子凭证，依次点击“在线办理”专区下的“异地备案”-“异地就医备案申请”，进入异地就医备案申请页面；参保人根据自己的实际情况，选择“参保地”、“就医地”、“参保险种”、“备案类型”后开始备案。（此方式只适用于参保人员跨省异地就医备案，如在省内就医请选择其他方式进行备案。）

路径2：本人或授权委托人微信关注“池州医疗保障”微信公众号，在微信公众号首页点击“智慧医保”，选择“医保大厅”点击进入“安徽医保公共服务”页面，依次点击“异地就医备案”-“异地就医备案登记”，进入异地就医备案登记页面填写相关备案信息后提交申请。

路径3：本人或受授权委托人下载并打开“皖事通”手机APP,依次点击“安徽医保公共服务”-“异地就医备案”-“异地就医备案登记”，进入异地就医备案登记页面填写相关备案信息后提交申请。

路径4：本人或授权委托人到医保经办机构服务窗口办理异地就医备案。

路径5：本人或授权委托人拨打电话至医保经办机构服务窗口办理异地就医备案。

（二十二）参保人员异地就医如何结算？

答：池州市参保人员首先应进行异地就医备案，在备案统筹区已开通异地就医直接结算功能的定点医疗机构就诊时，凭医保电子凭证或社保卡就医，可实现异地就医医保直接联网结算。如无法实现异地就医医保直接联网结算的，可在参保地医保经办机构报销相关就诊费用。 

 

城乡医疗救助篇

 

（一）医疗救助覆盖人群有哪些?

答:特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员，返贫致贫人口、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者。

（二）哪些医疗费用可以纳入医疗救助?

答:在一个保险年度内，在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的住院、门诊慢特病费用，未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

（三）困难群众参加居民医保资助标准是多少?

答:特困人员给予全额资助，低保对象给予90%定额资助，返贫致贫人口在过渡期内给予80%定额资助，防止返贫监测对象在过渡期内给予50%定额资助。

注：困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助，不得重复资助。已参加城乡居民基本医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。

（四）哪些人群大病保险享受倾斜支付政策？

答：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

（五）救助对象享受哪些医疗救助待遇？

答：特困人员、低保对象医疗救助不设起付标准，返贫致贫人口起付标准为1500元，防止返贫监测对象和低保边缘家庭成员为起付标准3000元，因病致贫重病患者起付标准为10000元。特困人员救助比例为90%，低保对象救助比例为75%；在起付标准以上，返贫致贫人口救助比例为70%，防止返贫监测对象和低保边缘家庭成员救助比例为60%，因病致贫重病患者救助比例为50%。门诊和住院救助共用年度救助限额5万元。

（六）倾斜救助政策是指什么？

答：对规范转诊且在省域内就医的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员，返贫致贫人口和防止返贫监测对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过10000元以上的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，年度救助限额为5万元。

（七）什么是依申请救助？

答：按照户申请、村（社区）评议、乡镇（街道）审核、县级医保与民政部门联合确定的程序，对因病致贫重病患者在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。

（八）依申请救助需要提交哪些材料？

答：申请因病致贫重病患者救助的对象应提出书面申请，并提交以下材料：①居民身份证或居民户口簿；②因病致贫重病患者救助申请书（内容包括：家庭收入及财产状况声明、家庭或个人遭遇困难情况说明等内容）；③家庭经济状况核对授权书；④医疗费用结算单；⑤其他佐证资料。

（九）医疗救助能否实现一站式结算？

答：依托全国统一的医疗保障信息平台，对已认定为特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象和低保边缘家庭成员的，实行基本医保、大病保险和医疗救助业务“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。