一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】获得感、幸福感、安全感。

二、总体目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

三、工作思路

“十四五”期间，我区医疗保障事业发展的基本思路是：以中共中央、国务院澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：深化医疗保障制度改革的意见为遵循，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网；坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和就医需求，让广大群众有澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】的获得感；按照“补短板、抓提升、强管理”的要求，建立基本医疗保险基金总额控制下的按病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，推进以DRG付费方式改革为重点，稳步推行药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平。

四、工作措施

（一）完善公平适度的待遇保障机制，增强医疗救助托底保障功能。

1、完善基本医疗保险制度。实行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵，待遇边界，政策调整的权限、决策制定的程序，规范经办业务流程。根据国家、省局医保政策要求，适时调整相关政策和出台管理办法，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

2、完善多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制，探索建立有效的补充医疗保险政策。完善公共卫生突发事件医疗救治费用保障机制，比照市级出台澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：公务员医疗补助政策，鼓励有条件的个人购买健康险，建立基本医保与商业保险公司合作的信息共享机制与互动合作机制，进一步满足社会公众多样化的健康保障需求。

3、健全城乡医疗保障救助机制。完善医疗救助“一站式”即时结算服务系统，全面提供“一站式”服务。逐步完善我区医疗救助管理办法，通过提高年度医疗救助限额、合理控制政策范围内自付费用比例等硬措施，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。切实减轻贫困群众负担，发挥托底保障作用，防止因病返贫、因病致贫。

(二) 健全稳健可持续的筹资运行机制，加强基金预算管理和风险预警。

4、建立稳定可持续的筹资机制。认真执行筹资相关政策，积极完成筹资目标任务。完善城镇职工、城乡居民医保缴费参保政策，厘清政府、单位、个人缴费责任，逐步建立稳定可持续的多渠道筹资机制。加强医保系统参保人员信息比对，杜绝重复参保现象发生。全面推进城镇职工医保、城乡居民医保、医疗救助市级统筹，增强基金的共济能力和抗风险能力。建立健全城乡居民筹资奖励激励机制。

5、加强医疗保险基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算约束力。每年3月底前，医保经办机构根据上年度实际医疗费用发生情况，考虑增减影响因素，完成对各协议医疗机构、医共体医保基金年度总额预算方案的编制。根据要求，足额提取一定规模的重大公共卫生事件风险金，达到一定规模不再提取，并逐年滚存结转使用。进一步强化医共体牵头医院主体责任，督促牵头医院提高医共体内部精算管理能力，加强成本（收治）管理，防止医共体总额打包预算超支运行风险。

6、加强基金运行动态监控和风险预警。建立健全基金风险定期评估制度，对医保基金运行情况进行实时监控和预警。建立医保基金运行分析指标体系，定期召开医保基金运行情况分析会，对定点医药机构医保基金运行情况进行通报。并提出可操作性的对策建议，做好风险应对措施。

(三) 建立管用高效的医保支付机制，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

7、深化推进医保支付方式改革。全面实行按病种付费、按人头付费、按DRGS分组付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式改革。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。逐步在我区选定医疗康复、慢性精神疾病等长期住院开展按床日付费改革。促进医疗机构运行机制转换，降低医疗成本、提升医疗质量、控制医药费用不合理增长，让医保既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医。

8、推进药品招标采购政策落地。积极采取措施，落实国家、省“17+13+ X”种抗癌药惠民政策和集中采购中选药品结果的落地实施。及时预付约采资金，作为医疗机构向企业支付药品采购款的周转金。加强对公立医疗机构中采药品纳入临床用药情况的监督检查力度。

9、落实“互联网+”医疗服务价格管理政策。更新改造医保信息系统，优化结算项目流程，支持“互联网+医疗健康”等新服务模式发展。大力推广电子医保凭证，同步做好互联网医保服务有关数据的网络安全工作。经卫健部门批准设置的互联网医院，医保经办机构及时签订补充协议，为“互联网+”复诊服务、医药费用纳入医保基金支付范围。

（四) 健全严密有力的基金监管机制，管好人民群众的“救命钱”。

10、加强医保基金监管队伍建设。推进城镇职工与城乡居民医保经办机构管办分离、业务人员大整合，逐步建立独立、高效、专业的执法机构和监管队伍，提升依法依规监管能力。充分发挥社会第三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

11、建立健全医保信用评价管理机制。通过医保医师协议管理，明确医保医师的权利、义务和承担的社会责任，充分发挥他们维护基金安全的积极性与主动性，营造合理检查、合理用药、合理治疗的医疗环境。健全医保诚信体系建设，探索建立失信惩戒制度，将严重违规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单”。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

12、持续保持打击欺诈骗保高压态势。加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索查处和移交制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。制定监督检查工作计划和规划，细化检查重点。探索引进第三方机构力量参与基金监管工作，提升监管的专业性和精准性。主动邀请媒体监督，跟踪报道医疗保障中违法违规行为和典型案件，形成强大威慑力，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

(五) 优化医疗保障公共管理服务，持续提升医疗保障服务能力和水平。

13、建立健全医保经办服务体系。大力推进经办服务下沉，实现区、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖的要求，着力加强我区区、镇街、村居三级医保经办人员和机构的建立完善，加快形成具有我区特色的基层医保经办服务体系，打造参保群众满意的医保服务品牌。

14、推进医保经办窗口标准化建设。加快建设优质高效的标准化医保服务窗口，规范公共服务范围、服务内容、服务流程、服务环境，实现医保经办窗口服务“马上办、网上办、就近办、一次办、限时办”。在本次抗疫中推广的“五个办”做法，选择部分予以制度化，常态化实施。积极对接区数据资源局，按照省厅医保窗口标准化建设要求，提出规划设计方案。

15、加强医保服务信息化建设。依据国家医疗保障信息化建设要求，依托国家、省级平台之间的协作联通，实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医疗保障信息化建设目标。

16、加强医保经办人才队伍建设。实施医保人才培训计划，定期邀请专家教授授课，采取请进来走出去的方式，每年对全区医保干部进行业务培训。同时坚持突出实践、实干、实绩导向，大胆使用勇于担当的干部，逐步打造一支思想坚定、业务精湛、作风过硬、风清气正的医保工作队伍。

五、组织保障

（一）强化组织领导。成立区政府分管领导任组长、区直相关部门负责人为成员的澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：医疗保障事业发展领导小组，充分发挥领导小组统筹协调作用，统一推进医保事业发展。

（二）强化协同配合。建立部门协调推进机制，构筑健康贵池大医保工作格局，加强部门协作配合，共同推动各项工作向纵深发展、惠及全民。落实各经办机构的领导责任，建立责任落实和考核的约束机制。

（三）强化督查评估。完善医疗保障工作推进机制，建立健全督查问责制度，定期进行专项督导，把改革的路线图、时间表和可检验的成果作为主要内容，督促落实重点改革任务。