一、问：为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？

  答：医保基金是老百姓的“救命钱”，资金筹集来源于个人、单位、财政补助，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人切身利益，必须坚决予以打击。

  二、问：定点医药机构的哪些行为属于欺诈骗保？

  答：1.分解住院、挂床住院;

  2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务;

  3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费;

  4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

  5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

  6. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

7. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9.虚构医药服务项目；

10.其他骗取医疗保障基金支出或导致医疗保障基金损失的违法行为。  

  三、问：参保人员的哪些行为属于欺诈骗保？

  答：1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

  2. 重复享受医疗保障待遇;

3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

6.虚构医药服务项目。

  四、问：医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的哪些行为属于欺诈骗保？

答：1. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；   

2.虚构医药服务项目；

3.侵占、挪用医疗保障资金；

4.滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊。

  五、问：欺诈骗取医疗保障基金是什么罪？量刑标准是什么？

  答：诈骗罪！欺诈骗取金额达到三千元就可入刑。

  2014年全国人大常委会通过的刑法解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

2011年最高法、最高检《澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：办理诈骗案具体应用若干问题的解释》（法释〔2011〕7号）第一条规定：欺骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

六、问：小王把自己的医保凭证借给了同事小郑，小郑拿小王的医保凭证去医院看病，可以这样做吗？

答：不可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验……参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。”因此，小王的医保凭证只能自己持有，自己看病就医、购药的时候使用，不可借给他人。小王如果借给了同事，两个人都构成违法行为，会受到相应处罚。造成医疗保障基金损失的，医保行政部门将追回医保基金，暂停医疗费用联网结算3-12个月，并将参保人纳入失信人员黑名单，情况严重的还将移送司法部门。

七、问：赵大爷走在路上被撞倒了，对方表示要带赵大爷去就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。赵大爷的这种做法对吗？

答：赵大爷的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，赵大爷这种情况应该由肇事方承担医疗费用，医保不能报销。

此外，如果赵大爷自行到医院就医时，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

八、问：前几天，有药贩子找大周商量，让大周去医院假装看病开一些药，用医保报销，然后把药倒卖出去，这样大周可以赚一些钱。大周可以这样做吗？

答：不可以！《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定，“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”。若经查实，造成医疗保障基金损失的，医保行政部门将追回医保基金，暂停医疗费用联网结算3-12个月，并将参保人纳入失信人员黑名单，情况严重的还将移送司法部门。作为参保人，大周应树立主人翁意识，自觉维护基金安全，拒绝药贩的违法要求，并将相关线索举报至医保行政部门，违法倒卖药品的药贩也必将受到法律制裁。

九、问：李大爷发现家门口的医院天天拉人用医保去住院、做检查，包吃包住还有返现，他觉得不太对劲。李大爷怀疑这家医院骗保，他该如何举报？

  答：这家医院诱导不具备住院条件的人去住院，可能存在虚构医疗服务、医保套现等行为，存在欺诈骗保的嫌疑。举报形式有两种，李大爷可任选其一：

  1. 实名举报，是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。医疗保障行政部门依法保护举报人合法权益，确保举报人个人信息不被泄露。

2. 匿名举报,是指不提供真实身份的举报行为。

十、问：李大爷举报了该医院，经过查实，该医院确实存在欺诈骗保行为，李大爷能获得什么奖励？

答：2018年12月，国家医保局与财政部联合宣布，建立欺诈骗保举报奖励制度，提供欺诈骗保线索最高奖励10万元。省、市、区也相应建立了本地区的举报奖励实施细则，对经查实的举报线索，按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金。

李大爷举报的线索经过当地医保部门查实，该医院欺诈骗保的涉案金额达1000万元，当地医保部门奖励了李大爷10万元。

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