【事故调查报告】池州坤安道路运输有限公司“8.4”车辆伤害事故报告

2021年8月4日13时30分左右，池州坤安道路运输有限公司（以下简称“坤安公司”）组织人员在池州市远景混凝土有限公司（以下简称“远景公司”）厂区内进行混凝土搅拌运输车清罐时，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，1人重伤，事故等级属一般事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规规定，由经区政府授权，8月11日，区应急管理局牵头，成立了由区监察委、区公安分局、区总工会、区住建局、区交通运输局等单位工作人员组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）远景公司概况

远景公司位于澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：涓桥镇桂畈工业园区，成立于2011年8月19日，统一社会信用代码9***************1W，法定代表人林学反，注册资本2000万元，属有限责任公司，经营范围：预拌混凝土、预拌砂浆施工、销售，钢材、水泥、石子、黄沙销售，机械设备租赁及施工服务，非金属矿及制品销售。远景公司年产 40万立方米商品混凝土搅拌站和30万吨预拌砂浆项目分别于2011年7月25日、2013年8月12日在澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：发改委和区经信委备案。

（二）池州润东建材商贸有限公司情况

池州润东建材商贸有限公司（以下简称“润东公司”）位于安徽省池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：涓桥工业园区，成立于2021年2月2日，社会信用代码91341702MA2WNA7Y56，法定代表人陈益，注册资本500万元，属有限责任公司，经营范围：水泥制品制造；水泥制品销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；金属结构销售；建筑用石加工。

（三）坤安公司情况

坤安公司位于东至县尧渡镇樟树村，成立于2021年3月18日，社会信用代码91341721MA2WTX6A8X，法定代表人陈勇军，注册资本100万元，属有限责任公司，经营范围：普通货物道路运输（不含危险货物）；工程设备租赁；建材销售；装卸搬运服务；建筑劳务服务。

（四）混凝土搅拌运输车清罐作业相关情况

因远景公司经营困难，长期处于停产状态。2021年4月1日，远景公司将商砼、砂浆生产设备、配套运送施工附属设备等交付润东公司，由润东公司自主经营商砼及预拌砂浆，承包期限为五年。

因生产实际需要，2021年4月1日，润东公司与坤安公司签订了混凝土运输承包合同，由润东公司将8台设备（6台混凝土搅拌运输车，1台52米泵车、1台56米泵车）出租给坤安公司托管托运，事故车辆皖R08627混凝土搅拌运输车(品牌为中联重科，车辆识别代号LXX1BLSE2EN882050)属8台设备其中之一，道路运输证号：341702204136，运输证登记日期2015年6月30日，年审有效期至2020年7月15日，有效截止日期2020年7月30日。坤安公司对车辆实行全方位承包，包括但不限于油料、司机工资、车辆维修费、车辆保险规费、路政、道路安全等，所有费用及运行安全等综合管理责任均由坤安公司承担。

（五）属地监管部门情况 

2019年12月20日，在涓桥镇的督促下，远景公司委托安徽本质安全工程咨询有限公司对生产系统进行安全现状评价，编制了《安全现状评价报告》，组织安全生产专家对报告进行了审查，经评价：池州市远景混凝土有限公司年产40万m³商品混凝土搅拌站及年产30万吨预拌砂浆项目生产线总体布局合理，工艺流程顺畅，生产的安全状况为可以接受，安全生产条件能够满足相关法律法规要求。

2021年4月，涓桥镇对安全生产委员会进行了调整,重新明确安全生产主要负责同志、分管负责同志及各个部门、岗位的职责，明确涓桥镇安监办负责涓桥镇安全生产监督管理工作。2021年涓桥镇采取购买服务方式，聘请市安全专家对辖区内企业进行安全生产隐患排查和执法检查。今年以来，对远景公司共检查5次，对检查的问题督促企业进行整改并报告至涓桥镇政府。

（六）现场勘察情况

1.事故现场勘察

调查组对事故现场进行了实地勘察，事故现场示意图如图1所示。

图1事处故搅拌车及事故发生点

2.事故现场调查

（1）工作环境：当天天气晴朗，最高气温38℃，视线良好。事故车辆停在远景公司原料大棚东北角，靠墙停放，停放处平坦无斜坡；作业现场靠墙处有一架人字梯（图2），未设作业平台。

（2）车辆状况：经事故现场人员描述，事故发生时车辆处于发动状态，搅拌筒仍在旋转，空气输送管和临时用电电线在搅拌筒减速盘处缠绕，内部遗留有作业用的风镐（图3）。控制搅拌筒的操作杆处启动状态（图4）。死者被卡在搅拌筒与车架之间的缝隙中，一只脚露在外面。

图3遗留在搅拌筒内的风镐                图4搅拌筒操作杆处于开启状态

二、事故经过及救援情况

因需要对混凝土搅拌运输车搅拌筒内的结块进行清理，坤安公司业务员高长森与长期从事混凝土搅拌运输车清罐作业的自然人桂昌旺协商，委托桂昌旺进行清罐，按清出的混凝土重量计算劳务费，单价为350元/吨。由于清罐需人协助，桂昌旺便找来堂弟桂昌朝帮忙。在坤安公司车队长章继国安排下，驾驶员吴卫国将皖R08627混凝土搅拌运输车开到远景公司物料大棚东北侧入口处，并按惯例将车钥匙留在车上。

8月4日13时左右，桂昌旺与桂昌朝在远景公司食堂吃过中饭后，便继续对皖R08627混凝土搅拌车进行清罐。13时30分，桂昌旺将混凝土搅拌运输车发动，进入搅拌筒内替换已经作业20多分钟的桂昌朝。桂昌朝走出搅拌筒后，不慎碰到混凝土搅拌运输车尾部的搅拌筒调速操作杆，使得搅拌筒突然加速旋转。桂昌朝被卷入搅拌筒与车架之间的缝隙，在搅拌筒内的桂昌旺被甩出，受伤躺在地上。

正在附近经过的杂工徐旺应听见呼救声，发现受伤的桂昌旺，徐旺应立即打电话给润东公司副总经理甘卫国，甘卫国立即组织相关人员进行救援，坤安公司法定代表人陈勇军拨打了120急救电话和119消防救援电话。20分钟后，120急救车将桂昌旺送往池州市人民医院抢救。桂昌朝经医生确认，当场死亡。

事故发生后，甘卫国立即向涓桥镇人民政府进行了报告，涓桥镇人民政府立即向区政府和区应急管理局报告了相关情况。区政府主要负责同志、分管负责同志及区公安分局、区应急局、区消防救援大队和涓桥镇主要负责同志在第一时间赶到事故现场，部署社会维稳工作，并要求全力救治伤者，依法依规开展事故调查处理。

三、事故直接经济损失和人员伤亡情况
    事故造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失约148万元。

死者：桂昌朝，男，61岁，澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：涓桥镇桂畈村人。

伤者：桂昌旺，男，65岁，澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：涓桥镇桂畈村人。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因

桂昌朝走出搅拌筒时，不慎触动混凝土搅拌运输车尾部的搅拌筒调速操作杆，搅拌筒突然加速旋转，致使桂昌朝被卷入搅拌筒与车架之间的缝隙，在搅拌筒内的桂昌旺被甩出，受伤躺在地上。

（二）间接原因

1、桂昌旺违反进入搅拌筒检修必须停机熄火的规定，未能落实清罐作业安全监护管理规定，违章冒险作业。

2、坤安公司未能健全本单位安全生产责任制，未能加强对车辆的安全管理，将清罐作业发包给不具备安全生产条件的个人，清罐作业未按规定安排专门人员进行现场安全协调管理，未能确保安全措施的落实；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（三）事故性质

经调查认定这是一起作业人员违章操作，企业安全管理不到位，而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）桂昌朝清罐辅助工，安全意识淡薄，未能严格遵守相关操作规程，触碰搅拌筒调速操作杆，使得搅拌筒突然旋转，对事故的发生负直接责任，因已死亡，免予追究。

（二）桂昌旺清罐作业承接人，桂昌旺违反进入搅拌筒检修必须停机熄火的规定，未能落实安全监护管理规定，违章冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议责令5年内不得在澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：范围内承接混凝土搅拌运输车清罐业务。

（三）甘卫国，远景公司副总经理兼安全员，未能严格执行不能在厂区范围内进行清罐作业的安全规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条，建议远景公司依据内部管理规定进行处理。

（四）陈勇军，坤安公司法定代表人总经理，未健全本单位的安全生产责任制，未能及时消除生产安全事故隐患，，未在凝土搅拌运输车搅拌筒调速操作杆处设置安全操作规程和警示标志，未能加强对清罐业务的安全生产工作的统一协调管理，在违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议处罚款40000元。

（五）坤安公司，未能确保安全生产，未在凝土搅拌运输车搅拌筒调速操作杆处设置安全操作规程和警示标志，将清罐作业发包给不具备安全生产条件的个人，清罐作业未按规定安排专门人员进行现场安全协调管理，未能确保安全措施的落实；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第四十条、第四十六条，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，建议处罚款349000元，同时将该公司纳入澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：安全生产“黑名单”，1年内不得在澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：范围内进行货物承运。

（六）远景公司，将生产经营出租给润东公司，未按规定加强对承租单位的安全生产统一协调管理，未能对发现的安全问题及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条，建议处罚款49000元。

（七）胡士珍，涓桥镇人民政府镇长，履行安全生产第一责任人责任不力，建议责令向区政府作出深刻书面检查并全区通报批评。

（八）涓桥镇组织开展“大排查、大起底、大清理”专项整治工作不力，建议由区政府依据《澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：安全生产约谈实施办法》有关规定，对涓桥镇政府进行约谈，并责令涓桥镇政府向区政府作深刻书面检查。

六、事故防范措施和整改意见

针对该起事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出如下防范措施和建议：

（一）远景公司要落实安全生产主体责任，持续推进安全风险管控“六项机制”建设，全面开展有限空间作业场所风险辨识，摸清底数，建立台账，做到不留死角、不留盲区。要建立健全有限空间作业审批制度，强化有限空间作业安全培训教育，严格落实有限空间作业审批手续，确保做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业，对发现的重大事故隐患，要按照重大事故隐患整治“五落实”的要求，督促企业整改销号。

（二）涓桥镇要深刻吸取事故教训，举一反三，结合当前正在开展的安全生产“大排查、大清理、大起底”专项整治行动、安全生产“三年行动”和建材行业专项整治行动，深入排查各行业领域安全隐患，确保各项安全生产预防措施落实到位。

（三）涓桥镇要强化外包活动的安全监管，加大各类生产经营单位项目外包活动的监管工作力度，开展全方位的生产经营单位主体责任落实情况监督检查，堵塞监管漏洞。

（四）涓桥镇要认真学习贯彻习近平总书记澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：安全生产的重要指示精神和区委、区政府澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：安全生产工作的部署要求，要坚持问题导向，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和把安全责任落实到领导、部门和岗位，狠抓监管责任落实，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。