【事故调查报告】池州市磊鑫新型墙体材料有限公司“4·16”机械伤害事故调查报告

2021年4月16日7：40左右，池州市磊鑫新型墙体材料有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，事故等级为一般事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规规定，由市应急管理局指定，经区政府同意，4月23日，区应急管理局牵头，成立了由区监察委、梅龙公安分局、区住建局、区总工会等单位工作人员组成的事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故单位：池州市磊鑫新型墙体材料有限公司（以下简称“磊鑫材料”）。统一社会信用代码：913417007885746740（1-1）。成立于2006年5月18日，位于池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：梅龙街道，法定代表人朱家政，注册资本20万元整，经营范围：新型墙体材料生产、销售。

二、事故经过及救援情况

2021年4月16日上班后，工人陆续开始相关准备工作。7:30左右，操作工方志成打开砌块成型机进行设备调试。7:38左右，许舔生将推斗车拉到砌块成型机旁准备清扫砌块成型机周围的垃圾。7:39左右，许舔生在清扫垃圾过程中右手滑至运行的砌块成型机耙料齿上，紧接着右臂被耙料齿绞入机器。数秒后许舔生右臂被机器绞断，他挣脱后蹲在机器旁，右臂断口流血不止。叉车工朱平亮听到许舔生的叫声后，马上跑过去扶着许舔生，并脱下衣服包住他断裂的右臂。方志成赶紧跑过来将砌块成型机关闭，并拨打了120急救电话。8：00左右，接到磊鑫材料法定代表人朱家政的电话后，磊鑫材料股东唐义龙赶到事故现场，用绳子将许舔生右臂断裂处捆绑起来，防止许舔生失血过多。8:30左右，许舔生被赶来的120急救车送至池州市人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

当日上午，在附近进行安全生产检查的市、区应急管理局工作人员和梅龙街道办事处相关人员在第一时间赶到事故现场，了解事故情况，并就事故善后及调查工作进行了安排。

三、事故直接经济损失和人员伤亡情况
    事故造成1人死亡，直接经济损失约56万元。

死者：许舔生，男，72岁，家庭住址：池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：梅龙街道建华村。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因

清杂工许舔生安全意识淡薄，串岗作业，在运行的砌块成型机附近清扫垃圾，右手滑落至运行的砌块成型机耙料齿上，导致事故发生。

（二）间接原因

1.教育培训未按规定开展。磊鑫材料未组织制定并实施本企业的安全生产教育和培训计划，对从业人员仅进行口头教育，安全教育培训流于形式，致使从业人员未能掌握相关岗位操作技能和安全防范措施。

2.安全生产管理缺失。磊鑫材料虽然成立了安全、质量监督领导小组，但未明确职责；安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，职工无章可循。

3.存在安全监管盲区。安徽省江南产业集中区管委会与池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】达成有关协议：52平方公里以内及以外的金海东项目和皖能天然气门站项目环保、安全、市场监管等工作由集中区管理。27平台公里以内的城市管理工作由集中区管理，27平方公里以外、52平方公里以内区域城市管理工作委托澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：管理。两家均认为27平方公里以外、52平方公里以内区域相关管理工作由对方负责，导致安全生产监管存在盲区。

（三）事故性质

这是一起职工安全意识淡薄、违章作业，企业安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故相关责任人的处理建议

1.许舔生，磊鑫材料清杂工。安全意识淡薄，串岗作业，在运行的砌块成型机附近清扫垃圾，右手滑落至运行的砌块成型机耙料齿上，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

2.朱家政，磊鑫材料法定代表人、安全生产负责人。未组织从业人员进行“三级”安全教育；未组织制定本企业生产安全事故应急救援预案并组织开展演练；督促、检查本企业的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条的规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议罚款20000元。

（二）事故相关责任单位的处理建议

1.磊鑫材料，安全生产主体责任落实不到位，未建立、健全本单位安全生产责任制和操作规程；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八、第四十一条的规定，对生产安全事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议罚款250000元。

2.梅龙街道办事处,对安徽省江南产业集中区管委会与池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】达成有关协议学习研究不透彻，对辖区内企业督促检查不到位，责成向澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】作书面检查。

六、事故防范措施和整改意见

1.严格落实企业安全生产主体责任。磊鑫材料要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，加强薄弱环节的安全管理，建立健全安全管理体系，配齐配强安全管理人员，严格执行各项安全生产规章制度；要加大日常检查力度，扎实开展隐患排查治理；要加强对企业从业人员的安全教育培训，提升从业人员安全意识和操作技能，确保生产安全。

2.严格履行属地安全监管责任。梅龙街道办事处要切实担负起新兴产业集中区规划27平方公里以外、52平方公里以内区域的安全生产监管主体责任，全面摸排该区域内的企业底数，进一步严格履行属地监管职责，认真开展工贸行业“查漏洞、补短板、强执法”专项执法检查行动，督促辖区内企业落实企业安全生产主体责任，排查和消除各类安全生产隐患，避免再次发生类似事故。

附件1：事故现场图片

附件2：调查组签名录

附件3：区政府生产安全事故审理领导小组成员签名

池州市磊鑫新型墙体材料有限公司

“4·16”机械伤害事故调查组

                       2021年7月22日