澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：印发池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的通知

各镇（街道）医保经办机构、财政分局，区新农合管理中心,各定点医疗机构：

为做好2021年城乡居民基本医疗保险和大病保险民生工程实施工作，现将《池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：城乡居民基本医疗保险实施方案》和《池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：城乡居民大病保险实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：医疗保障局             池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：财政局

2021年5月24日

抄送：各镇人民政府、街道办事处。

池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：城乡居民基本医疗保险实施方案

为认真贯彻落实《中共安徽省委 安徽省人民政府澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发[2020]27号）有关精神，根据《安徽省人民政府澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：2021年实施33项民生工程的通知》（皖政[2021]24号）《池州市医疗保障局 池州市财政局澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：印发池州市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的通知》（池医保发[2021]6号）《池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】办公室澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：印发池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（贵政办[2019]40号）等文件要求，为推动实施城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）民生工程项目，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的城乡居民医保制度，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，稳步扩大制度覆盖范围，优化提升经办服务水平。

二、目标任务

完善统一的城乡居民医保制度，落实城乡居民医保基金市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。普通门诊政策范围内报销比例达到50%以上，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

三、具体内容

（一）覆盖范围

除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。

（二）资金筹集

1.个人缴费。城乡居民医保实行按年缴费制度，缴费标准按国家及省里有关规定执行。原则上在前一年底前完成缴费，鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，筹资时间可延长到当年2月底。退役军人、刑满释放人员、失联人员比照新生儿“落地”参保政策（只缴纳个人应缴部分），原则上新生儿、退役军人、刑满释放人员、失联人员分别在出生、退役、刑满释放、回归后的3个月内完成缴费，分别自出生、退役、刑满释放、失联回归之日起享受当年城乡居民医保待遇。

城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保，到户籍地镇（街道）、村（社区）办理参保登记。在校大中专学生、中职生原则上统一由学校在学籍地办理参保登记。城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或长期居住地按规定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保。具体按照《国家医疗保障局 财政部 国家税务总局澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发[2020]33号）执行。

2.财政补助。城乡居民医保各级财政补助标准按国家及省有关规定执行。根据《安徽省人民政府办公厅澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：印发<安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案>的通知》（皖政办[2018]55号）精神，由中央、省与市县财政共同承担支出责任，具体分担办法为：比照西部开发政策县，中央财政补助80%，省财政补助20%；对其他县（区），中央财政补助60%，省财政补助30%，县（区）财政承担10%。对大学生参保的补助标准部分，中央财政对地方高校生按60%给予补助，其中省属高校生由省级财政按40%予以配套、市属高校生由省级与市级财政分别按20%、20%予以配套。

3.资金拨付。财政部门要健全完善城乡居民医保财政补助机制，将财政补助资金纳入财政预算，保证及时、足额拨付到位。

（三）保障待遇

全面执行《池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》，统一全区城乡居民医保保障待遇。城乡居民医保保障周期为当年1月1日至12月31日。

1.普通门诊待遇。健全城乡居民医保普通门诊统筹制度，参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，医保基金支付比例不低于50%。参保居民中符合条件的高血压、糖尿病患者按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。根据《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见》（试行）（教办〔2008〕6号）文件精神，在池高校参保大学生不享受我区城乡居民普通门诊政策，由区城乡居民医保经办机构按参保学生每人每年30元，从当年城乡居民基本医保费筹资总额中划拨到所在的高校，由所在高校制定在校大学生普通门诊就医管理政策，落实医疗费用报销业务。

2.门诊慢特病待遇。患有门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）的参保人员在定点医疗机构门诊治疗发生的医疗费用，在统筹基金起付标准以下由个人自付，超过统筹基金起付标准以上的，依据结算规定由医保基金和参保人员按一定比例分担。

3.住院保障待遇。参保居民政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例稳定在70%以上。实行差别化医保支付政策，进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，引导参保居民在基层医疗卫生机构就医，促进分级诊疗体系建设。

（四）统筹层次

全面落实城乡居民医保基金市级统筹管理，落实市级统筹管理模式和运行机制，执行全市统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、目录管理、定点管理、基金管理和经办服务流程、医保信息系统。

（五）服务管理

1.优化经办管理服务。优化参保缴费、就医管理、结算报销等规程，建设医疗保障服务平台，进一步加强医保经办机构能力建设。加快医疗保障信息化进程，建设统一、高效、安全的医保信息平台。实行市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作。

2.改革医保支付方式。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，综合发挥总额控制、按床日付费、DRG、DIP付费等作用，完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，促进医疗机构主动控费、规范行为。

（六）基金监管

加强城乡居民医保基金收支运行分析，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。持续开展打击欺诈骗保工作，对定点医疗机构现场检查全覆盖，专项治理和飞行检查相结合，大力查处定点医疗机构违规违法行为。完善医疗保障基金监管体系，认真开展基金监管“两试点一示范”工作。落实全市统一的医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各级各部门要高度重视城乡居民医保工作，从保障和改善民生的角度，切实加强组织领导，强化部门协作配合，落实目标任务要求，进一步增强人民群众的获得感、幸福感。

（二）夯实工作基础。要进一步做好城乡居民医保基础工作，确定专人负责，按要求做好数据、信息报送工作，进一步畅通省、市、县（区）信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员信息。

（三）强化宣传引导。要通过广播电视、报刊网络等多渠道，镇（街道）、村（社区）、学校、医疗机构等主阵地，广泛宣传城乡居民医保政策，通过典型案例等方式，提高城乡居民医保政策知晓度。正确宣传解读参保缴费政策，引导城乡居民连续稳定参保，进一步提高城乡居民医保满意度。

池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：城乡居民大病保险实施方案

为认真贯彻落实《中共安徽省委 安徽省人民政府澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发[2020]27号）有关精神，根据《安徽省人民政府澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：2021年实施33项民生工程的通知》（皖政[2021]24号）《池州市医疗保障局 池州市财政局澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：印发池州市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的通知》（池医保发[2021]6号）《池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】办公室澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：印发池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（贵政办[2019]40号）等文件要求，推动实施城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）民生工程项目，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人为本、保障大病、政策联动、持续发展、政府主导、专业承办，完善统一的城乡居民大病保险制度，充分发挥市场机制，切实防范人民群众因病致贫、因病返贫。

二、目标任务

实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理有效衔接。大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提高大病保险筹资水平、保障待遇，确保不低于上年度实际标准，显著减少家庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务，推进大病保险“一站式”即时结算。

三、覆盖范围

大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。退役军人、刑满释放人员、失联人员比照新生儿按规定办理“落地”参保手续后，分别自出生、退役、刑满释放、失联回归之日起享受大病保险待遇。

四、资金筹集

（一）筹资标准。2021年全区城乡居民大病保险筹资标准80元/人。

（二）资金来源。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。严格按照市级规定：有结余的，可以利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的，从城乡居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。

（三）统筹层次。全面落实城乡居民基本医疗保险市级统筹。

五、保障内容

（一）保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性病、特殊病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

（二）保障待遇。城乡居民大病保险待遇按《池州市澳门皇冠体育_中国竞彩网$【官网娱乐平台】：统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》规定执行。加大对特困人员、低保对象、脱贫人口（不含稳定脱贫人口）的倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

六、管理服务

（一）明确承办方式。大病保险业务委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》确定商业保险承办机构。合理确定商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余需向基本医保基金返还。建立大病保险风险分担机制，对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由基本医保基金和商业保险机构分摊，分摊比例在合同中约定；非政策性亏损，由商业保险机构承担。

（二）严格监督管理。医保部门要协助承办大病保险的商业保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式，对承办大病保险的商业保险机构进行监督，督促商业保险机构按合同要求履行服务。督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用，对违法违约行为及时处理。

（三）提升服务水平。商业保险机构要配合建立与完善大病保险结算支付管理信息系统，与基本医保、医疗救助等实现同医疗机构管理信息系统的对接，实现大病保险与基本医疗保险在定点医疗机构同步直接结算。商业保险机构维护好大病人员信息安全，做好大病保险报销基础台账等基础性工作。

七、工作要求

（一）加强组织领导。大病保险制度是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各级各部门要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

（二）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，医保部门要加强同财政、卫生健康、银保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

（三）做好舆论引导。各级各部门要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，合理引导群众预期，为大病保险制度顺利实施营造良好的社会环境。

本通知自2021年6月1日起执行。